Olá amigos! Após a pausa do carnaval estamos de volta.
Hoje falaremos sobre os critérios utilizados para diagnosticar a neuralgia do trigêmeo, os tratamentos mais utilizados no seu tratamento, inclusive as técnicas minimamente invasivas, com as vantagens e desvantagens de cada uma. Para alguns, a dor do nervo trigêmeo é classificada como a pior dor que o homem possa sofrer.
Critérios Diagnósticos
A neuralgia do trigêmeo é reconhecida como dor unilateral, de curta duração, forte, tipo choque, lancinante, em 1, 2 ou 3 ramos do nervo trigeminal.
Seis perguntas devem ser feitas ou respondidas durante o exame físico do paciente:
1- A dor ocorre em ataques?
2- A maior parte dos ataques é de curta duração (segundos ou minutos)?
3- As vezes, a duração dos ataques é curtíssima?
4- A dor é unilateral?
5- As dores ocorrem em regiões da distribuição do trigêmeo?
6- Há sintomas unilaterais do sistema nervoso autônomo (assunto para um post futuro) como lacrimejamento, coriza?
Se a resposta é sim para todos, eliminamos outros tantos diagnósticos diferenciais. E eles são vários! Devemos pensar também em dor músculo-esquelética, dor dentária, dor de garganta, ouvido e nariz, arterite de células gigantes, glaucoma, cefaléia de cluster, migrânea atípica, neuralgia do glossofaríngeo e outros.
Tratamentos
Farmacológico – anti-convulsivantes
O método de tratamento inicial da neuralgia do trigêmino é farmacológico. A carbamazepina (Tegretol) é uma medicação muito eficaz no controle das dores da neuralgias. Entretanto, efeitos colaterais podem ocorrer como tonteira, esquecimento, sono excessivo, náuseas e diminuição das células brancas do sangue. Outras medicações também podem ser tentadas como lamotrigina, fenitoína, clonazepam, gabapentina ou baclofeno. Destas, somente a última não é utilizada na prevenção de convulsões. Quando o uso desses fármacos não controla as dores ou os efeitos colaterais são excessivos, partimos então para a opção cirúrgica ou procedimentos intervencionistas da dor.
Técnicas minimamente invasivas ou microdescompressão cirúrgica. Qual procedimento eleger?
Neurólise do gânglio Gasser usando Radiofrequência (RF) Térmica
Contra-indicado lesão por RF no território de V1 (oftálmico) pelo risco de termos acinesia de córnea (perda da sensibilidade) e úlcera da mesma. O fato de tirar a sensibilidade da córnea, pode levar ao paciente a dormir com o olho aberto sem reflexo protetor do piscar, e devido a isso, formar úlcera.
Vantagens: mortalidade baixíssima. Procedimento seletivo para o território desejado, ficando adormecido o(s) território(s) onde foi ou foram aplicadas as lesões. Desvantagem: não aplicável ao território de V1.
Balão no Gânglio Gasseriano – compressão percutânea
Por utilizar uma agulha de maior calibre, este procedimento é realizado sob anestesia geral. Esta agulha é inserida no gânglio de Gasser e através de seu lúmen é inserido um catéter com um balão colabado em sua ponta. O balão já em posição ideal, é insuflado por 60 segundos com um volume máximo de 1 ml, levando à compressão e isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo, que, quando insuficiente, é lesiva ao tecido) do nervo. Em seguida, o balão é esvaziado e o médico intervencionista da dor ou neurocirurgião retira todo o conjunto: cânula e cateter.
Este é um procedimento não seletivo, abrangendo os três ramos do trigêmino, oftálmico, maxilar e mandibular. Assim, o paciente irá reportar uma hemiface (metade da face) adormecida após o procedimento. Nos casos em que há envolvimento do ramo oftálmico (território V1), a compressão por balão esta bem indicada, por não haver riscos de úlcera de córnea (complicação que pode ocorrer com a radiofrequência convencional de V1).
Vantagem: baixa morbidade. Aplicável no território de V1 (oftálmico). Desvantagem: estatísticamente, tempo de alívio da dor menor que a descompressão microvascular cirúrgica e a radiofrequência térmica.
Descompressão Microvascular (DMV)
Também conhecida como cirurgia de Jannetta, a DMV consiste em que se separar o nervo trigêmino do vaso arterial ou venoso anômalo que esta pulsando sobre o nervo e desencadeando a dor. Este é um procedimento realizado pelo neurocirurgião através de uma craniotomia.
Vantagens: indicada para qualquer um dos territórios do nervo trigêmino. Durabilidade no alívio da dor maior quando comparada aos outros métodos não farmacológicos. A face não fica anestesiada, o que torna o método preferido pelos adultos jovens, pois os mesmos geralmente não toleram bem esta sensação. Desvantagem: risco maior de mortalidade.
Bloqueio com Glicerol
Esse tratamento consiste da injeção de uma pequena quantidade de glicerol no gânglio do nervo trigêmeo. O acesso ao nervo é similar aos descritos anteriormente. É um método menos utilizado.
Vantagem: custo mais baixo quando comparado aos métodos de radiofrequência ou cirurgia. Desvantagem: durabilidade de analgesia menor e bloqueio não seletivo.
Estereotaxia – Gamma Knife
Nesta técnica, o médico usa imagens computadorizadas para localizar a raíz do nervo trigêmeo ao nível de ingresso no tronco cerebral. E, ao invés de usar o bisturi, utiliza uma única dose alta de radiação gamma, lesionando as fibras nervosas, que interrompe a transmissão de sinais de dor para o cérebro. Somente o alvo recebe a dose; o tecido em volta não recebe a radiação. Vantagens: pode ser realizado em pacientes que estão utilizando algum anticoagulante, motivo de impedimento para os métodos invasivos. Livre de sangramento e dor, portanto, não há risco de complicações cirúrgicas. Desvantagem: esse método não proporciona alivio imediato, podendo demorar de dias até meses para que isto ocorra.
Exceto pela descompressão microvascular cirúrgica, todos essas técnicas intervencionistas são realizados com o auxílio da fluoroscopia (raio X em tempo real) o que permite a precisão nos procedimentos.
Alguns pacientes escolhem controlar sua Neuralgia do Trigêmeo com terapias complementares em conjunto com o tratamento farmacológico. Estas terapias apresentam graus variados de sucesso. Entre as opções estão acupunctura, biofeedback, terapia vitamínica, terapia nutricional, e estimulação elétrica nervosa.
Bom fim de semana e até breve!
Referências:
Khoromi S, Totah A. Emedicine, Trigeminal Neuralgia. Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery : Neurosurgery. Disponível em http://www.emedicine.com/med/NEUROSURGERY.htm
http://www.anaesthesiauk.com/article.aspx?articleid=100532#
http://www.ninds.nih.gov/disorders/trigeminal_neuralgia/detail_trigeminal_neuralgia.htm Pain Practice, Volume 9, Issue 4, 2009 252–259
