Hoje convido o Dr Renato Bevilacqua, ortopedista chefe do serviço de Ortopedia e Traumatologia da Maternidade de Campinas, para nos falar sobre medicina regenerativa para os joelhos e entender quando a colocação de uma prótese esta mais indicada.

Se você está sentindo muita dor no seu joelho, já tem o diagnóstico de artrose, já tentou todos os bons tratamentos não cirúrgicos sem sucesso e ainda esta sofrendo e necessitando de melhoria na sua qualidade de vida, pode ser que você seja um forte candidato a colocar uma prótese de joelho.

Mas quando esta cirurgia é necessária? Quais os critérios para a indicação da cirurgia? Quais as contra-indicações? Esta cirurgia tem riscos? Meu joelho vai ficar novo? Eu posso optar por não operar? Quantas perguntas povoam a mente do paciente e de seus familiares nesta hora – para ajudar neste momento tão difícil, tentaremos, à luz da literatura médica, elucidar algumas.

Critérios de Indicação da Prótese de Joelho

Na verdade não existe receita de bolo na elaboração dos critérios de indicação da prótese de joelho. Pior que isso, o que vemos é que ainda não existe um consenso global e para confundir um pouco mais, a agência governamental inglesa, Public Health Intelligence Team, publicou um artigo onde afirma que 35% dos pacientes aguardando por próteses nos serviços públicos ingleses são removidos sem tratamento porque eles não estão certos que precisam da cirurgia, ou eles não estão preparados para a cirurgia.

Ainda, existe uma publicação da renomada revista científica Arthritis & Rheumatology, segundo citação do site Healthline, que afirma que um terço das próteses de joelho realizadas nos EUA podem ter sido desnecessárias. O pesquisador, Daniel Riddle, analisou as indicações de prótese do joelho realizadas e encontrou problemas sérios de aferição. Mas, com algum balizamento e bom senso podemos pelo menos conseguir identificar, independentemente de critérios, casos que podem ter a indicação e casos que nunca deveriam ter indicação.

Ponto comum na indicação da cirurgia

O que parece ser um dos únicos pontos em comum dos diferentes critérios elaborados por diferentes sociedades e serviços é o de apenas indicar a cirurgia após a falha e o insucesso do tratamento não cirúrgico, ou conservador, principalmente nos dias atuais, quando temos tratamentos de Medicina Regenerativa, como injeções intra-articulares de Ácido Hialurônico e Plasma Rico em Plaquetas, com uma enorme quantidade de trabalhos científicos de boa qualidade apresentando evidências científicas que o joelho com artrose pode ter melhora com estes novos tratamentos, além dos tratamentos já conhecidos no passado e muito eficazes como a diminuição do peso corporal, o fortalecimento da musculatura do membro inferior, o exercício aeróbico, e os bons cuidados da saúde em geral.

Mas, se após tentar todos estes tratamentos a dor e a incapacidade do joelho ainda persistir, devemos pensar seriamente em mudar o rumo do tratamento e optar pelo tratamento cirúrgico, e mesmo com os seus riscos, a indicação bem feita é muito melhor que a opção do uso habitual de anti-inflamatório que, em minha opinião, traz mais desvantagens que vantagens e é responsável por uma grande quantidade de complicações como: insuficiência renal, sangramento gastroesofágico, e muitas outras que podem levar ao óbito.

Existem pelo menos três classificações radiológicas para a artrose de joelho, Ahlbäck, Kellgreen e Dejour, e embora não caiba para este artigo pormenorizar cada uma delas, é muito lógico que os pacientes que necessitam da prótese de joelho estão nos últimos graus das classificações e muito raramente na classificação intermediária. Embora existam casos de exceção, onde a prótese pode ser indicada mesmo antes de o joelho chegar ao ultimo grau da classificação, devemos sempre ter em mente qual o estado psicológico do paciente com dor no joelho que não teve sucesso com o tratamento não cirúrgico, pois nestes casos a prótese poderá não ser bem indicada.

Paciente informado, maior chance de sucesso

Uma vez indicada a cirurgia de prótese do joelho, mesmo com a indicação correta, vem a próxima questão, o paciente foi suficientemente informado do que é uma cirurgia de prótese, sabe os riscos e complicações? E se ele não quiser fazer a cirurgia? Afinal o joelho e a vida são do paciente e não do médico.

O paciente primeiramente tem que saber que a prótese não é outro joelho, ou um joelho novo, muito longe disso, a prótese é uma máquina implantada no joelho doente para que o paciente possa andar e embora os desenhos tenham evoluído muito, obviamente a mecânica ainda é muito distante do joelho natural. Outro ponto importante que o paciente precisa saber é que a prótese não se regenera e se o uso for muito grande, a prótese tem grande chance de soltar ou gastar precocemente.

Por isso, pacientes na terceira idade que são aficionados por esportes têm que ser especialmente avisados do que pode acontecer com sua prótese, pois é cada vez mais comum este tipo de paciente. Até mesmo aqueles que não praticam esportes têm que saber que a prótese não é uma cirurgia definitiva e que os casos de revisão de prótese (quando a primeira prótese é retirada por problemas ou desgaste e outra é colocada) têm aumentado em países com este controle, como os EUA.

Contra-indicações

Quanto às contra-indicações, também parece não haver consenso, mas os casos de infecção, algumas neoplasias, problemas metabólicos graves, problemas neurológicos graves, problemas de saúde graves e problemas psiquiátricos graves aparecem em quase todas as listas de contra-indicações dos mais diferentes serviços e sociedades.

De acordo com a agencia governamental americana  Agency for Healthcare Research and Quality, 7,6 por cento dos joelhos em que realizam prótese, tem algum tipo de complicação pós-operatória, e algumas podem ser fatais, como o tromboembolismo. As complicações mais citadas na literatura são: complicações anestésicas, alergia a medicações, perda de sangue e necessidade de transfusão com os riscos inerentes, problemas cardíacos, derrame, insuficiência renal, pneumonia, infecção, trombose venosa, tromboembolismo, diminuição do arco de movimento do joelho, lesões nervosas e vasculares, problemas cosméticos, diferença de tamanho das pernas, luxação dos componentes, luxação da patela e problemas ligamentares.

Esgotar alternativas não cirúrgicas primeiro

Na minha opinião de ortopedista há 24 anos e especialista em Cirurgia de Joelho, o paciente não deverá realizar a prótese de joelho sem antes tentar um tratamento não cirúrgico que não tenha efeitos colaterais sérios. Afinal, não devemos descartar a máxima dos velhos e experientes médicos: “Primum non nocere”, ou seja, primeiro não causar dano.

Se o paciente não melhorar e necessitar do tratamento com prótese de joelho, primeiramente, ele tem que saber exatamente o que é a cirurgia, suas vantagens e desvantagens, e principalmente, quais complicações podem ocorrer. Se ele não concordar com o que ouviu do seu médico, não deverá realizar a cirurgia. Digo mais: o joelho é do paciente. Nestes anos que realizei centenas de cirurgias de prótese de joelho, foi sempre porque o paciente me pediu, nunca influenciado por familiares, ou outros, que na ansiedade de ajudar podem levar a erros de julgamento.

Por fim, para mim é muito claro que a prótese de joelho foi uma das grandes evoluções da medicina, mas, nenhuma conduta médica pode ser realizada sem bom senso.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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