Olá leitores e leitoras,
A discussão em torno do uso e abuso de opioides é contínua. Nos EUA, diante da epidemia do uso de opioides no tratamento da dor crônica e da dor do câncer, a FDA foi obrigada a adotar medidas para coibir o abuso desses medicamentos. O Brasil, em contrapartida, se encontra do outro lado do espectro com um acesso a opioides muito menor que eles.
Quais lições podemos tirar? Acesso a opioides no tratamento da dor crônica e do câncer ainda deve continuar como indicador da qualidade de vida em um país? Uma maneira de evitar o abuso seria de fazer o inverso de hoje, adiantar os procedimentos intervencionistas antes de prescrever os analgésicos opioides?
Para respostas e uma discussão franca sobre o tema, compartilhamos do nosso acervo, entrevista do Dr. Charles com a anestesiologista, médica intervencionista em dor, e referência em neuroestimuladores, Dra. Amy Yeatman de Green Bay, Wisconsin, EUA. Dra. Amy esteve no Singular em Campinas como professora convidada no V Curso Singular de Medicina Intervencionista da Dor, e novamente no VII Curso em 2017. Entre os interesses especiais da médica estão a implantação de dispositivos para alívio de dor, a vertebroplastia, o tratamento da dor oncológica, dor na coluna e dor cervical.
ENTREVISTA DRA. AMY YEATMAN
Entrevistado: Dra. Amy Yeatman
Entrevistador: Dr. Charles Amaral de Oliveira.
Local: Campinas-SP, Brazil
Data: junho/2015
Referência: Oliveira CA, Yeatman A. Entrevista [arquivo .mp3]. V Curso Singular de Medicina Intervencionista da Dor; Campinas (SP); junho 2015. Copyright 2015.
TRANSCRIÇÂO ENTREVISTA DRA. AMY YEATMAN
Dr. Charles Oliveira: Olá Amy, muito obrigado por você ter vindo outra vez ao Brasil. Acho que é sua segunda vez aqui?
Dra. Amy Yeatman: Minha quarta vez! Eu que agradeço muito por me receber.
Dr. Charles Oliveira: Muito obrigado. Você vive nos Estados Unidos. Gostaria de saber como você trabalha esse abuso de opioides e como vê esse cenário.
Dra. Amy Yeatman: Então, nos Estados Unidos, realmente tivemos um grande problema com abuso de opioides. Cerca de dez anos atrás, a comunidade médica instituiu a dor como o quinto sinal vital e com isso, todo médico foi obrigado a perguntar sobre a dor. E foi assim que fizeram. Os pacientes… as pessoas… começaram a relatar sua dor, mas eles… os médicos realmente não sabiam como tratar a dor e por isso foram receitando analgésicos.
Com o passar dos anos as pessoas se tornaram tolerantes a esses analgésicos, ficaram dependentes desses medicamentos e a quantidade que precisavam para o alívio da dor aumentava porque tinham desenvolvido tolerância ao medicamento.
Com o passar dos anos as pessoas se tornaram tolerantes a esses analgésicos, ficaram dependentes desses medicamentos e a quantidade que precisavam para o alívio aumentava porque tinham desenvolvido a tolerância ao medicamento. O resultado disso, dez anos depois, é uma grande parte da população nos Estados Unidos dependente de analgésicos. Porque é controlado, porque as companhias de seguros pagam por ele, é muito mais seguro e muito mais barato e muito mais fácil para você, se quiser ficar “alta”, conseguir uma receita de medicação para dor com seu médico, ao invés de “ir pra rua” e comprar algo ilegal que você não sabe como é feito, você não sabe qual é a concentração, nem com quê é misturado, pelo que você tem de pagar, e ainda, pode ir para a cadeia por posse de uma droga ilegal. Em contrapartida, se a pessoa for ao seu médico e obtiver uma receita de medicação para a dor, é seguro, é barato, e fica dentro da lei. Assim, temos um grande, um enorme problema agora nos EUA com a dependência em analgésicos opioides.
Dr. Charles Oliveira: Então você está dizendo que o seguro paga pela medicação?
Dra. Amy Yeatman: Sim. A maneira como nosso sistema de seguro funciona é assim: o seguro paga uma determinada quantia e o segurado faz um co-pagamento. Dependendo do seu seguro, o co-pagamento pode ser tão baixo quanto dois dólares.
Dr. Charles Oliveira: Você nos deu uma palestra sobre bombas intratecais que utilizam morfina. Você mudou sua maneira de selecionar os pacientes que receberão bombas intratecais nos últimos anos?
Dra. Amy Yeatman: Sim. Costumávamos colocar muito mais bombas intratecais, mas, agora que nós realmente estamos utilizando menos analgésicos opioides em pessoas com dor não oncológica, estamos diminuindo o número de bombas que colocamos porque estamos tentando controlar a dor das pessoas sem utilizar analgésicos de uso prolongado.
Dr. Charles Oliveira: Enfim, para pacientes oncológicos ainda estão usando este tipo de bomba, mas para dor crônica, a dor não oncológica, é melhor evitar?
Dra. Amy Yeatman: Sim, sim.
Dr. Charles Oliveira: É um grande casamento.
Dra. Amy Yeatman: Sim, sim, quando você coloca uma bomba intratecal, você “casa-se” com alguém… que é seu paciente.
Eu acho que nos Estados Unidos aprendemos muito sobre analgésicos. Acho que há dez anos ninguém estava olhando para frente, sabe, daí a dez anos, nem olhando para as repercussões das nossas ações. E acho que fazemos isso muito na Medicina. Abraçamos uma ideia e não pensamos muito a fundo como será sua conclusão lá no final. Ahn… Penso que é isso que estamos vendo agora. Sabe, todo mundo queria tratar a dor… tratamento da dor realmente é uma grande ideia e é possível fazer com boa… boa medicina e com medicina não boa, de uma maneira boa e de uma maneira não boa, e porque não pensamos realmente sobre as conseqüências do que estávamos fazendo. Nosso coração estava no lugar certo porque queríamos tratar essas pessoas com dor, porque temos compaixão, mas, no final das contas, fizemos mais mal do que bem porque agora temos um problema com a dependência.
Dr. Charles Oliveira: Por que nos EUA estão com um monte de óbitos relacionadas com opioides. Qual é o problema?
Dra. Amy Yeatman: O problema é multifatorial. Tem pessoas dependentes de analgésicos, que simplesmente tomam mais e mais medicação para a dor e não tomam como prescrito. Isto é um problema. Outro grande problema é tomar analgésico junto com outras substâncias, como o álcool. Os opioides, os analgésicos deprimem a capacidade e a pulsão para respirar, o mesmo acontece com o álcool, assim, a combinação dos dois, ahm …ele… é… é… pode ser letal…e então, quando um indivíduo mistura analgésicos com outros medicamentos comumente prescritos, como benzodiazepínicos, acontece a mesma coisa. Tem mais óbitos relacionados com a depressão respiratória. E depois, claro, quando as pessoas começam a misturar analgésicos com substâncias ilegais como a maconha ou cocaína ou heroína, vemos mais óbitos ainda.
Dr. Charles Oliveira: Como os médicos nos EUA são treinados em medicina da dor? O que eles precisam fazer?
Dra. Amy Yeatman: Tradicionalmente, quando se cursava a escola de medicina não havia cursos sobre medicação para a dor. Isto está mudando. Atualmente, diria que provavelmente todas as escolas de medicina estejam ensinando como usar medicações para dor e como não usá-las. Então, isso está mudando.
O governo federal também entrou em cena e mudou as regras, por isso há exigências mais específicas, se você vai prescrever uma medicação de uso prolongado ou uma de uso breve… Eles também mudaram a maneira em que podemos prescrever alguns medicamentos para a dor. Hydrocodona, Vicodin, era um analgésico que qualquer médico poderia pegar o telefone, ligar para uma farmácia e pedir para preencher a receita e entregar no seu consultório. Depois, o paciente precisava apenas pegar o remédio com ele. Agora, a partir do início deste ano, o Vicodin, o Hydrocodona tem de ser prescrito em receita específica – em um papel que se leva à farmácia, e assim é com outros analgésicos.
O governo federal também está exigindo que as empresas farmacêuticas mudem a maneira de fabricar os analgésicos, de modo que agora, seu pacote, a forma como a pílula é feita, é embalado, é feito de uma forma que não se consegue apenas mastigá-la ou pulverizá-la sem desativá-lo, então eles mudaram a maneira que o medicamento é feito para ele ser o que eles chamam de “coibidor de abuso”. Então, estamos definitivamente tentando voltar para o problema que criamos, mas é… é um grande … é um problema ainda.
Dr. Charles Oliveira: Precisamos aprender com os erros dos outros, não é?
Dra. Amy Yeatman: Exatamente. Sim, eu gostaria muito… Espero que o Brasil possa evitar cometer o mesmo erro que nós criamos em nosso país.
Dr. Charles Oliveira: Sim, se compararmos quantos miligramas são usados por pessoa nos Estados Unidos. Eu acho … Eu acho que é 30 mg por pessoa … precisamos rever [essa informação]. No Brasil é menos de dez por cento.
Dra. Amy Yeatman: Sim, os EUA usam analgésicos opioides mais do que qualquer outro lugar do mundo.
Dr. Charles Oliveira: Sim, e isto é apresentado como um sinal de qualidade de vida. Quanto mais você receita para os pacientes, melhor você está tratando a dor deles. Mas isto não é verdade. Estamos com números baixos, vocês estão com números muito altos. Eu acho que a média… no meio seria melhor.
Dra. Amy Yeatman: Sim, tudo, tudo no meio, com moderação, é melhor. Você está certo. Definitivamente estamos aprendendo a moderação ou pelo menos estamos tentando aprender.
Nos Estados Unidos houve uma mudança em nossa percepção e atitude e nós meio que achamos que merecemos uma resposta rápida ou a resposta que queremos e tem mais: nós médicos somos classificados pelo grau de satisfação dos nossos pacientes com nosso trabalho. Assim, os pacientes que entram pela porta pensando que merecem….eles querem, eles têm o direito de obter alívio da dor muito, muito rapidamente; se eles pegarem o remédio de dor que eles querem, eles darão uma avaliação mais alta para esse médico. Se eles não receberem o remédio que querem, eles darão a esse médico uma avaliação mais baixa, então ainda temos alguns desafios porque queremos ser classificados como bons médicos e não como médicos com pior grau de satisfação do paciente. Mas o que nós precisamos fazer é educar nossos pacientes para que saibam que, apesar de conseguir aquele medicamento para dor que a princípio parece uma solução fácil e rápida, realmente é preciso pensar duas vezes sobre os efeitos colaterais do seu uso prolongado e os problemas no longo prazo com que ele vem acompanhado.
Dr. Charles Oliveira: E minha última pergunta. Sabemos que temos os degraus da escada OMS: você tem que progredir com os opioides, fraco, forte, terceiro passo, e depois disso, fazemos os procedimentos intervencionistas. Você concorda com isso ou você está acostumado a fazer os procedimentos intervencionistas antes de chegar à última etapa?
Dra. Amy Yeatman: O que diria é que agora está se tornando mais comum adiar a utilização desses medicamentos para a dor até as intervenções não terem mais efeito. Antes indicávamos analgésicos e se não funcionassem, então fazíamos as intervenções. Agora, por causa do risco associado com esses analgésicos opioides, por causa dos efeitos colaterais, a coisa inverteu, e agora as intervenções são vistas como tratamento mais conservador e menos arriscado por isso as fazemos primeiro. E depois disso, se tudo mais falhar, passamos para os analgésicos opioides. Por isso definitivamente houve uma virada, uma inversão na forma como tratamos nossos pacientes. Hoje em dia, com nossas intervenções que são TÃO seguras, são guiadas tanto com a fluoroscopia quanto com a ultrassonografia, os riscos são TÃO mínimos, os efeitos colaterais são tão mínimos, que definitivamente faz muito mais sentido fazer as intervenções primeiro e somente se elas não funcionarem, passar para os analgésicos opioides.
Dr. Charles Oliveira: Muito obrigado.
Dra. Amy Yeatman: Obrigada a VOCÊ.
(Transcrição-ing./tradução-port.: Camille Khan)
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