Em editorial de março de 2012, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) afirma, “Pacientes com câncer podem ter dor aguda ou crônica como resultado da doença ou do tratamento.” Ainda diz que a dor neuropática pode ter sua origem como efeito colateral ou complicação das intervenções terapêuticas.¹
A dor neuropática – literalmente a dor dos nervos – talvez mais conhecida em relação à diabetes mellitus ou infecção por HIV ou herpes zoster (pacientes com maior imunosupressão) – é frequentemente relatada após a quimioterapia, utilizada no tratamento de câncer.
Com os tratamentos disponíveis hoje, pacientes de câncer têm uma sobrevida maior, seja prolongando a vida e vivendo com o câncer ou seja obtendo a remissão dele através da quimioterapia, porém, com todos os benefícios, tem um lado reverso da moeda, a neurotoxicidade.
Os agentes utilizados na quimio em doses grandes podem causar danos temporários ou permanentes às fibras nervosas sensoriais grossas e finas. Entre submeter-se ao tratamento e ter a possibilidade de eliminar o câncer e não se tratar para não sofrer esses efeitos colaterais, é mais comum o paciente optar pela primeira, a despeito do efeito colateral neurotóxico.
É muito frequente a queixa dos sintomas da dor neuropática dolorosa nesses pacientes algum tempo após o início do tratamento (geralmente 3 meses depois) e se torna um desafio aos médicos de dor (sejam eles(as) neurologistas, oncologistas, médicos intervencionistas, etc.) diagnosticar e controlar esta dor durante o tratamento, haja vista a necessidade das dosagens, a dificuldade em achar uma causa definida e a resistência aos tratamentos.
Sintomas de lesão das fibras nervosas grossas: dormência, dificuldades com as habilidades motoras finas, diminuição da sensação vibratória e da propriocepção (capacidade do individuo identificar e perceber seus movimentos articulares no espaço), e perda progressiva do reflexo dos tendões profundos e da força muscular.
Sintomas de lesão das fibras nervosas finas: dor ardente, formigamento, comichamento, temperatura diminuída de algum local e perda da sensibilidade ao toque leve.
Tratar essas dores, apesar de resultados não previsíveis, é necessário, pois a qualidade de vida do indivíduo piora muito.
Neuropatias periféricas dolorosas são comuns entre pacientes recebendo quimioterapia?
A neuropatia periférica é um efeito colateral comum do tratamento com certos agentes quimioterápicos. A dor associada com estes efeitos neurotóxicos pode ser prolongada, severa e relativamente resistente a intervenção. A incidência da neuropatia periférica pós-quimioterapia e dor neuropática associada ainda não está claramente delineada, embora frequentemente documentada relativo a alcalóides como a vincristina, taxanas e agentes baseados em platina.
Às vezes, se a dor neuropatia periférica se manifestar logo no início do tratamento, pode ficar tão severa que se torna necessário diminuir a dosagem, instituir um tratamento menos eficaz ou até interromper o tratamento completamente (ex. bortezomib).²
Para mais informações, clique nesse link para ler na íntegra o boletim da OMS sobre a dor neuropática (inglês).
Diagnóstico
Este é baseado em histórico detalhado da dor e exame físico.
“O levantamento do histórico deve incluir perguntas sobre quando a dor começou e qual o seu padrão, descrição e localização (com uso do mapa do corpo), intensidade, fatores que melhoram ou pioram a dor, tratamentos farmacológicos e não-farmacológicos antigos e correntes e sua eficácia e o impacto da dor sobre seu funcionamento cotidiano. Atenção especial deve ser dada à auto-avaliação da qualidade da dor pelo paciente, utilizando questionários padronizados como o de McGill ou a Escala de Avaliação da Qualidade da Dor.”¹
O exame físico, por sua vez, deve incluir “testes sensoriais deve incluir componentes como toque, alfinetada, pressão, frio, quente e vibração.”¹ Além disso, avalia-se função motora: força e tônus muscular, reflexos dos tendões profundos e função dos nervos cranianos. Outros testes podem ser realizados para detecção de lesões ao sistema nervoso periférico (SNP) ou ao sistema nervoso central (SNC).
Tratamento da dor neuropática causada por quimioterapia
Embora já existam estudos científicos que testaram várias agentes seguros e eficazes para o controle da dor neuropática causada por quimioterapia, ainda são pequenos e há uma necessidade de estudos maiores. Por isso, o tratamento ainda é baseado naqueles indicados para dor neuropática geral, que já tem tratamentos baseados em evidências de estudos maiores.
O tratamento da dor neuropática é multimodal, ou seja, várias modalidades terapêuticas são utilizadas para controlar a dor. É farmacológico e não farmacológico e segue a escada de dor sugerida pela ONU no tratamento de câncer
É necessário que seja tratado por uma equipe multidisciplinar, pois, o impacto afeta todas as áreas da vida do indivíduo. Além do controle da dor com fármacos receitado por seu médico, o acompanhamento de um psicólogo ou um nutricionista, por exemplo, são fundamentais, e de acordo com o grau de lesão dos nervos e de sofrimento do doente, o médico intervencionista da dor poderá realizar bloqueios de dor ou neurotomias como um tratamento mais avançado.
Há alguns estudos que apontam o valor nutricional da Vitamina E (tocoferol), ou de vitaminas anti-oxidantes na neuroproteção (proteção das fibras nervosas) durante a quimioterapia, mas, ainda precisamos de mais estudos para comprovar isso mais claramente. Neste caso a orientação da nutricionista é importante.
Farmacológico
Basicamente três tipos de medicamentos são utilizados: anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, lamotrigine e ácido valpróico), antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina–norepinefrina (ISRSN), e opióides.
Tratamento tópico: patch de lidocaina ou capsaicina.
Não farmacológico
Massagem, hipnose, acupuntura, terapia do espelho, e terapia cognitivo-comportamental são as modalidades não farmacológicas indicadas.
E vou terminando aqui. Espero que este post tenha trazido alguma luz sobre a dor neuropática após o câncer, tanto para o próprio paciente quanto para a família e cuidadores. Lembrem-se que todo e qualquer tratamento a ser adotado precisa ser pesado em prol da qualidade de vida do paciente.
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¹Editorial do IASP sobre Identificação e Tratamento da Dor Neuropática no Paciente com Câncer: http://bit.ly/1p4x85z
²Artigo de Revisão (2011) sobre neuropatias periféricas dolorosas: http://bit.ly/U98cQk
Photo credit: www.redicecreations.com/article.php?id=12277
